Carences et pathologies nutritionnelles : repérer, comprendre, corriger

Carences alimentaires

On parle de carence quand l’apport ou l’absorption d’un nutriment essentiel reste insuffisant sur la durée. Les causes les plus fréquentes en France : régime amaigrissant trop strict ou végétalisme mal accompagné, malabsorption (maladie cœliaque, maladie de Crohn, chirurgie bariatrique), besoin augmenté non couvert (grossesse, allaitement, croissance, sport intensif), pertes (règles abondantes, hémorragies digestives), et certains médicaments au long cours (IPP comme l’oméprazole qui réduisent l’absorption du fer et de la B12, antiépileptiques qui font baisser la vitamine D, diurétiques qui font fuir le potassium et le magnésium). Les enquêtes INCA 3 de l’Anses montrent que les carences cliniques sévères sont rares en population générale française, mais que les déficits sous le seuil des apports recommandés concernent une grande partie des adultes pour la vitamine D, le magnésium, la B9 et les oméga-3 à longues chaînes.

Types de carences

Une carence en B9 (folates) en début de grossesse augmente nettement le risque de spina bifida chez le fœtus. La supplémentation systématique de 400 µg/jour est recommandée dès l’envie d’enfant et pendant le premier trimestre. La B12, présente uniquement dans les produits animaux, manque chez la quasi-totalité des végétaliens non supplémentés et chez les seniors qui produisent moins de facteur intrinsèque gastrique. Le diagnostic est tardif : la carence s’exprime souvent par des fourmillements, troubles de l’équilibre ou anémie macrocytaire après plusieurs années, parfois sans retour en arrière possible sur les lésions neurologiques. La vitamine D, fabriquée à 80 % par la peau exposée au soleil, manque à environ 70 % des adultes français en sortie d’hiver et près de 100 % des personnes à peau foncée vivant au-dessus du 42ᵉ parallèle.

Le magnésium est souvent en limite basse chez les actifs stressés, les sportifs et les buveurs de café régulier (qui en éliminent davantage). Crampes, paupière qui saute, sommeil agité, fatigue inexpliquée : les signes sont peu spécifiques mais reviennent en grappe. Le potassium ne fait défaut que dans certaines situations précises (traitement diurétique, vomissements ou diarrhées prolongés, anorexie) ; la moindre hypokaliémie justifie une vigilance car elle peut déclencher des troubles du rythme cardiaque. La carence en fer est la plus répandue au monde et frappe en France environ une femme en âge de procréer sur quatre : anémie ferriprive avec pâleur, essoufflement à l’effort, chute de cheveux, syndrome des jambes sans repos parfois. Chez le nourrisson et le jeune enfant, elle ralentit le développement cognitif. La carence en protéines reste rare en France hors situations de dénutrition (personnes âgées isolées, patients en cancérologie, anorexie mentale), mais ses conséquences sont lourdes : fonte musculaire, immunité affaiblie, cicatrisation retardée, chutes en cascade chez le sénior.

Lutter contre les carences

Pour la vitamine D, l’assiette pèse peu : un filet de saumon de 100 g apporte environ 12 µg, soit 60 % de l’apport satisfaisant fixé à 15 µg/j chez l’adulte, mais aucun autre aliment courant n’atteint ce niveau hormis l’huile de foie de morue. La synthèse cutanée par exposition au soleil reste la principale source : 15 à 20 minutes au visage et aux avant-bras en milieu de journée, d’avril à octobre, suffisent. D’octobre à avril, l’angle du soleil aux latitudes françaises ne permet plus la synthèse, et une ampoule de 80 000 ou 100 000 UI prescrite par le médecin tous les 2-3 mois est la solution la plus simple. La vitamine K, dont le manque est rarissime, abonde dans les épinards, le chou kale, le brocoli, le persil, la mâche : un bol de salade verte couvre la journée. À surveiller en cas de traitement par AVK (Préviscan, Coumadine) où la stabilité des apports compte plus que leur niveau.

Le magnésium, c’est le chocolat noir à 70 % (200 mg pour 100 g), les amandes (270 mg), les graines de courge (550 mg), les flocons d’avoine, les légumineuses, et les eaux Hépar (119 mg/L) ou Rozana. Trois carrés de chocolat noir et une poignée d’amandes par jour, et le compte est bon sans complément. Le potassium est partout dans le végétal frais : une banane (350 mg), un avocat (485 mg), un bol d’épinards cuits (550 mg), des abricots secs (1 100 mg pour 100 g). Le zinc se concentre dans les huîtres (jusqu’à 60 mg/100 g chez la creuse, l’aliment le plus riche du monde), le bœuf et l’agneau, les graines de courge, les lentilles. Pour le fer, deux pistes complémentaires : le fer héminique de la viande rouge, du boudin noir (15 mg/100 g, record absolu), des abats et du poisson, absorbé à 25 %, et le fer non héminique des légumineuses, du chocolat noir, des fruits secs, absorbé à 5 % mais doublé en présence de vitamine C. Une lentille mangée avec un kiwi en dessert vaut beaucoup mieux qu’une lentille seule. Côté protéines, 1 g par kilo de poids et par jour suffit chez l’adulte en bonne santé, 1,2 g chez le sénior : un œuf (6 g), 100 g de poulet (25 g), 100 g de lentilles cuites (9 g), un yaourt nature (5 g) — atteindre 60-70 g par jour est facile en mangeant varié.

Pathologies nutritionnelles

La malnutrition couvre les deux versants du déséquilibre : sous-nutrition d’un côté, excès énergétique avec déficits en micronutriments de l’autre. Une personne obèse peut être malnutrie : trop de calories, pas assez de fer, de B12, de vitamine D. L’OMS recense près de 2 milliards de personnes affectées dans le monde par une forme de malnutrition. La dénutrition concerne 4 à 10 % des seniors à domicile, 15 à 38 % de ceux en EHPAD, jusqu’à 50 % des patients hospitalisés en service aigu. Le diagnostic combine perte de poids involontaire (5 % en un mois, 10 % en six mois), IMC bas (sous 18,5 chez l’adulte, sous 22 chez le sénior) et baisse de l’albumine plasmatique sous 35 g/L.

La dénutrition protéino-énergétique apparaît quand l’apport est insuffisant à la fois en protéines et en calories. Deux formes décrites historiquement chez l’enfant des pays en développement : le kwashiorkor (œdèmes, ventre gonflé, apport calorique partiellement maintenu mais protéines effondrées) et le marasme (fonte généralisée). En France, on la rencontre surtout en cancérologie avancée (perte de poids parfois 20 % en quelques mois), dans les pathologies chroniques évoluées (BPCO terminale, insuffisance cardiaque, démences) et chez le grand âge isolé. La sous-nutrition correspond à une consommation durablement en dessous des besoins sans amaigrissement spectaculaire : l’organisme baisse son métabolisme de base pour s’adapter, les performances physiques et intellectuelles régressent. C’est le cas typique du sénior qui « picore » et qui finit par perdre 5 kilos en six mois sans s’en alarmer. L’hypophagie désigne une baisse de la quantité ingérée : elle peut suivre un deuil ou une dépression, accompagner une chimiothérapie, une perte d’odorat post-Covid persistante, ou signaler un trouble du comportement alimentaire débutant. La réponse n’est jamais « il faut manger plus » mais une évaluation médicale, des repas enrichis (lait entier en cuisine, beurre, fromage râpé, poudre de protéines en pâtisserie), parfois des compléments nutritionnels oraux (Fortimel, Renutryl) sur prescription, et plus rarement une nutrition entérale par sonde.